Зубная амальгама выкарыстоўваецца для аднаўлення зубоў амаль дзвесце гадоў, і сумневы ў відавочнай супярэчнасці ў аказанні медыцынскай дапамогі матэрыялам, якія змяшчаюць ртуць, захоўваюцца ўвесь час. У стаматалагічнай прафесіі заўсёды існавала недахоп антыамальгамнага настрою, руху "без ртуці". У той час як у апошнія гады выразы гэтага настрою ўзрастаюць, калі становіцца лягчэй выконваць добрую аднаўленчую стаматалогію з дапамогай кампазітаў, агульнае стаўленне стаматолагаў да амальгамы можна абагульніць як "з навуковага боку нічога дрэннага мы проста не выкарыстоўваем больш ".

Каб спытаць, ці ёсць што-небудзь навукова дрэнна з амальгамай, трэба звярнуцца да шырокай літаратуры па ўздзеянні, таксікалогіі і ацэнцы рызыкі ртуці. Большасць з іх знаходзіцца па-за межамі крыніц інфармацыі, якім звычайна схільныя стаматолагі. Нават вялікая частка літаратуры пра ўздзеянне ртуці амальгамай існуе па-за межамі стаматалагічных часопісаў. Агляд гэтай пашыранай літаратуры можа праліць святло на здагадкі, зробленыя стаматалогіяй адносна бяспекі амальгамы, і можа дапамагчы растлумачыць, чаму некаторыя стаматолагі настойліва пярэчаць супраць выкарыстання амальгамы ў аднаўленчай стаматалогіі.

Цяпер ніхто не аспрэчвае, што зубная амальгама з пэўнай хуткасцю выкідвае ў навакольнае асяроддзе металічную ртуць, і будзе цікава коратка абагульніць некаторыя доказы гэтага ўздзеяння. Таксікалогія ртуці з'яўляецца занадта шырокай тэмай для кароткага артыкула і старанна разглядаецца ў іншым месцы. Аднак прадмет ацэнкі рызыкі ідзе прама ў цэнтры дыскусіі наконт таго, ці бяспечная амальгама для неабмежаванага выкарыстання сярод насельніцтва ў цэлым.

Што такое метал у зубной амальгаме?

Паколькі гэта халодная сумесь, амальгама не можа адпавядаць вызначэнню сплаву, які павінен быць сумессю металаў, якія ўтвараюцца ў расплаўленым стане. Ён таксама не можа адпавядаць вызначэнню іённага злучэння, такога як соль, якое павінна мець абмен электронамі, што прыводзіць да рашоткі зараджаных іёнаў. Ён лепш за ўсё адпавядае вызначэнню інтэрметалічнага калоіда альбо цвёрдай эмульсіі, у якой матэрыял матрыцы не ўступае ў рэакцыю цалкам і падлягае аднаўленню. На малюнку 1 паказана мікрафатаграфія паліраванага металургічнага ўзору зубной амальгамы, які быў уражаны мікраскапічным зондам. У кожнай кропцы ціску выціскаюцца кроплі вадкай ртуці. ¹

Хэйлі (2007)² вымяраецца выкід ртуці ў прабірцы з узораў з адным разлівам Tytin®, Dispersalloy® і Valiant®, кожны з плошчай паверхні 1 см2. Пасля захоўвання дзевяноста дзён, каб дазволіць завяршыць рэакцыі першаснага схоплівання, узоры змяшчалі ў дыстыляваную ваду пакаёвай тэмпературы 23 ° C і не ўзбуджалі. Дыстыляваную ваду мянялі і аналізавалі штодня на працягу 25 дзён пры дапамозе аналізатара Nippon Direct Mercury. У гэтых умовах ртуць выдзялялася з хуткасцю 4.5-22 мікраграма штодня на квадратны сантыметр. Жаваць (1991)³ паведамлялася, што ртуць раствараецца з амальгамы ў дыстыляванай вадзе пры тэмпературы 37 ° C з хуткасцю да 43 мікраграмаў у дзень, у той час як Грос і Харысан (1989)⁴ паведамлялася пра 37.5 мікраграмаў у дзень у растворы Рынгера.

Размеркаванне зубной ртуці вакол цела

Шматлікія даследаванні, у тым ліку даследаванні выкрыцця, паказалі больш высокі ўзровень ртуці ў тканінах чалавека з пломбамі амальгамы, у адрозненне ад тых, хто не падвяргаўся падобнаму ўздзеянню. Павелічэнне амальгамнай нагрузкі звязана з павелічэннем канцэнтрацыі ртуці ў выдыханым паветры; сліна; кроў; кал; мача; розныя тканіны, уключаючы печань, ныркі, гіпофіз, мозг і г.д .; околоплодных вод, пупавіннай крыві, плацэнты і тканін плёну; малодзіва і грудное малако.⁵

Найбольш графічнымі, класічнымі эксперыментамі, якія паказваюць распаўсюджванне ртуці in-vivo з амальгамных пломбаў, былі сумна вядомыя "даследаванні авечак і малпаў" Hahn, et. інш. (1989 і 1990).^6,7 Цяжарнай авечцы далі дванаццаць прыкусных амальгама-пломбаў, якія былі пазначаныя радыеактыўным рэчывам ²⁰³Hg, элемент, якога няма ў прыродзе, і перыяд паўраспаду складае 46 дзён. Начынне выразалі з-за прыкусу, а рот жывёлы быў сабраны і прамыты, каб прадухіліць праглынанне лішку матэрыялу падчас аперацыі. Праз трыццаць дзён гэта было прынесена ў ахвяру. Радыёактыўная ртуць канцэнтравалася ў печані, нырках, стрававальным гасцінцы і сківічных костках, але кожная тканіна, уключаючы тканіны плёну, атрымлівала вымеранае ўздзеянне. Аўтарадыёграма ўсёй жывёлы пасля выдалення зубоў паказана на малюнку 2.

Эксперымент на авечках крытыкавалі за выкарыстанне жывёлы, якая ела і жавала спосабам, які прынцыпова адрозніваецца ад чалавека, таму група паўтарыла эксперымент з выкарыстаннем малпы з аднолькавымі вынікамі.

25 Скарэ I, Энгквіст А. Уздзеянне чалавека ртуццю і срэбрам, якія выдзяляюцца з рэстаўрацый амальгамы зубоў. Arch Environment Health 1994; 49 (5): 384–94.

Роля ацэнкі рызыкі 

Доказы ўздзеяння - адно, але калі "доза робіць яд", як мы часта чулі пра ўздзеянне ртуці на зубную амальгаму, вызначэнне ўзроўню ўздзеяння атрутна і для каго з'яўляецца правілам рызыкі ацэнка. ацэнка рызыкі гэта набор афіцыйных працэдур, якія выкарыстоўваюць дадзеныя, якія ёсць у навуковай літаратуры, для прапаноўвання ўзроўняў уздзеяння, якія могуць быць прымальнымі пры пэўных абставінах, уладам, якія адказваюць за кіраванне рызыкамі. Гэта працэс, які звычайна выкарыстоўваецца ў машынабудаванні, бо, напрыклад, аддзел грамадскіх работ павінен ведаць верагоднасць паломкі моста пад нагрузкай, перш чым усталёўваць на ім абмежаванне вагі.

Сярод іх ёсць шэраг устаноў, якія адказваюць за рэгуляванне ўздзеяння таксічных рэчываў на чалавека, FDA, EPA і OSHA. Усе яны разлічваюць на працэдуры ацэнкі рызыкі, каб усталяваць дапушчальныя абмежаванні на ўтрыманне хімічных рэчываў, уключаючы ртуць, у рыбе і іншых прадуктах харчавання, якія мы ўжываем, вадзе, якую мы п'ём, і ў паветры, якім мы дыхаем. Затым гэтыя ўстановы ўстанаўліваюць заканадаўча абмежаваныя значэнні ўздзеяння на чалавека, якія выражаюцца рознымі назвамі, такімі як нарматыўная мяжа ўздзеяння (REL), эталонная доза (RfD), эталонная канцэнтрацыя (RfC), дапушчальны сутачны ліміт (TDL) і г.д. усё гэта азначае адно і тое ж: колькі экспазіцыі дазволіць ва ўмовах, за якія адказвае агенцтва. Гэты дапушчальны ўзровень павінен быць такім, на які можна чакаць адсутнасць адмоўных вынікаў для здароўя у межах насельніцтва, якое ахопліваецца нормамі.

Устанаўленне REL

Для таго, каб прымяніць метады ацэнкі рызыкі магчымай таксічнасці ртуці пры змешванні зубоў, мы павінны вызначыць дозу ртуці, якой падвяргаюцца людзі з іх пломбаў, і параўнаць яе з устаноўленымі стандартамі бяспекі для такога тыпу ўздзеяння. Таксікалогія ртуці прызнае, што яе ўздзеянне на арганізм у значнай ступені залежыць ад уключаных хімічных відаў і шляху ўздзеяння. Амаль уся праца па таксічнасці амальгамы мяркуе, што асноўнымі таксічнымі відамі з'яўляюцца пары металічнай ртуці (Hg˚), якія вылучаюцца пломбамі, удыхаюцца ў лёгкія і паглынаюцца з хуткасцю 80%. Вядома, што ўдзельнічаюць іншыя віды і шляхі, у тым ліку металічная ртуць, раствораная ў сліне, сцёртыя часціцы і прадукты карозіі, якія праглынаюцца, альбо метылавая ртуць, якая вырабляецца з Hg˚ кішачнымі бактэрыямі. Выяўлены яшчэ больш экзатычныя шляхі, такія як паглынанне Hg˚ у мозг праз нюхальны эпітэлій альбо рэтраградны аксанальны транспарт ртуці з сківічных костак у мозг. Гэтыя ўздзеяння альбо невядомыя, альбо мяркуецца, што яны значна меншыя, чым аральныя інгаляцыі, таму там сканцэнтравана вялікая частка даследаванняў амальгамы.

Мяркуецца, што цэнтральная нервовая сістэма з'яўляецца найбольш адчувальным органам-мішэннем для ўздзеяння пароў ртуці. Лічыцца, што таксічнае ўздзеянне на ныркі і лёгкія мае больш высокія парогі ўздзеяння. Эфекты, звязаныя з гіперчувствітельностью, аутоіммунітэтам і іншымі механізмамі алергічнага тыпу, не могуць быць улічаны мадэлямі рэакцыі на дозу (што выклікае пытанне, наколькі рэдка сустракаецца алергія на ртуць?) Такім чынам, даследчыкі і ўстановы, якія імкнуцца ўсталяваць REL для нізкіх узроўняў ўзроўню хранічнага ўздзеяння Hg˚ разглядаліся розныя паказчыкі ўздзеяння на ЦНС. За гэтыя гады было апублікавана некалькі ключавых даследаванняў (абагульненых у табліцы 1), якія звязваюць колькасць уздзеяння пароў ртуці з вымернымі прыкметамі дысфункцыі ЦНС. На гэтыя даследаванні абапіраліся навукоўцы па ацэнцы рызыкі.

-------------------------------------------------- ------

Табліца 1. Асноўныя даследаванні, якія былі выкарыстаны для разліку рэферентных канцэнтрацый пароў металічнай ртуці, выражаных у мікраграмах на кубічны метр паветра. Астэрыкс * абазначае канцэнтрацыю паветра, атрыманую шляхам пераўтварэння значэнняў крыві ці мачы ў паветраны эквівалент у адпаведнасці з каэфіцыентамі пераўтварэння з Roels et al (1987).

———————————————————————————————————————————————— ——————-

Практыка ацэнкі рызыкі прызнае, што дадзеныя пра ўздзеянне і ўздзеянне, сабраныя для дарослых, пераважна мужчынскага полу, работнікаў прафесійных устаноў, не могуць выкарыстоўвацца ў сырам выглядзе ў якасці паказчыка бяспечнага ўзроўню для ўсіх. У дадзеных шмат тыпаў нявызначанасці:

• LOAEL супраць NOAEL. Ні адна з дадзеных пра ўздзеянне, сабраных у ключавых даследаваннях, не паведамлялася такім чынам, каб адлюстроўваць выразную крывую дозы-рэакцыі для вымераных эфектаў на ЦНС. Такім чынам, яны не паказваюць пэўнай парогавай дозы для наступу наступстваў. Іншымі словамі, не існуе вызначэння "ўзроўню, які не назіраецца-неспрыяльны эфект" (NOAEL). Кожнае даследаванне паказвае на "ўзровень самага нізкага ўзроўню неспрыяльнага ўздзеяння" (LOAEL), які не лічыцца канчатковым.
• Чалавечая зменлівасць. У агульнай папуляцыі значна больш адчувальных груп людзей: немаўляты і дзеці з больш адчувальнай развіваецца нервовай сістэмай і меншай масай цела; людзі з медыцынскімі кампрамісамі; людзі з генетычна абумоўленай падвышанай адчувальнасцю; жанчыны дзетароднага ўзросту і іншыя гендэрныя адрозненні; пажылых людзей, каб назваць некалькі. Міжасобасныя адрозненні, якія не ўлічваюцца ў дадзеных, ствараюць нявызначанасць.
• Даныя пра размнажэнне і развіццё. Некаторыя агенцтвы, напрыклад, Каліфарнійскае агенцтва па ахове навакольнага асяроддзя, надаюць большую ўвагу рэпрадуктыўным дадзеным і дадзеным аб развіцці, а таксама дадаюць дадатковы ўзровень нявызначанасці ў свае разлікі, калі іх няма.
• Міжвідавыя дадзеныя. Пераўтварэнне дадзеных даследаванняў на жывёл у чалавечы досвед ніколі не бывае простым, але разгляд гэтага фактару ў дадзеным выпадку не прымяняецца, паколькі ў гэтых ключавых даследаваннях, якія цытуюцца тут, удзельнічалі ўсе чалавечыя суб'екты.

Апублікаваныя REL для хранічнага ўздзеяння пароў ртуці ў агульнай папуляцыі абагульнены ў табліцы 2. REL, прызначаныя для рэгулявання ўздзеяння для ўсёй папуляцыі, разлічаны, каб гарантаваць, што не можа быць разумнага чакання неспрыяльных уздзеянняў на здароўе для каго-небудзь, таму дапушчальнае ўздзеянне скарачаецца назіраныя самыя нізкія ўзроўні эфекту паводле арыфметычных "фактараў нявызначанасці" (UF). Фактары нявызначанасці вырашаюцца не жорсткімі правіламі, а палітыкай - наколькі асцярожным хоча быць рэгулюючы орган і наколькі яны ўпэўненыя ў дадзеных.

Напрыклад, у выпадку з EPA ЗША ўзровень эфекту (9 мкг-рт.сл. / кубічны метр паветра) памяншаецца ў 3 разы з-за залежнасці ад LOAEL і ў 10 разоў з улікам зменлівасці чалавека, для агульнага UF 30. Гэта прыводзіць да дапушчальнага абмежавання 0.3 мкг-рт. ст. / кубічны метр паветра. ⁸

Каліфарнійскі ЭПК дадаў дадатковы UF 10 з-за адсутнасці дадзеных аб рэпрадукцыі і развіцці для Hg0, зрабіўшы іх абмежаванне ў дзесяць разоў больш строгім, 0.03 мкг Hg / кубічны метр паветра. ⁹

Рычардсан (2009) вызначыў даследаванне Ngim et al¹⁰ як найбольш прыдатны для распрацоўкі REL, паколькі ў ім прадстаўлены як зубныя, так і жаночыя стаматолагі ў Сінгапуры, якія хранічна падвяргаюцца нізкаму ўзроўню пароў ртуці без прысутнасці газаў хлору (гл. ніжэй). Ён выкарыстаў UF 10, а не 3 для LOAEL, сцвярджаючы, што немаўляты і дзеці значна больш адчувальныя, чым каэфіцыент 3. Ужываючы UF 10 для зменлівасці чалавека, а агульны UF 100, ён рэкамендаваў Health Canada усталяваць іх REL для хранічных пароў ртуці ў 0.06 мкг рт.сл. / кубічны метр паветра.¹¹

Lettmeier з суаўтарамі (2010) выявілі вельмі статыстычна значныя аб'ектыўныя (атаксія брамы) і суб'ектыўныя (сум) эфекты дробных здабытчыкаў золата ў Афрыцы, якія выкарыстоўваюць ртуць для аддзялення золата ад здробненай руды пры яшчэ меншых узроўнях ўздзеяння, 3 мкг рт. кубічны метр паветра. Пасля амерыканскага EPA яны прымянілі дыяпазон UF 30-50 і прапанавалі REL ад 0.1 да 0.07 мкг рт. Ст. / Кубічны метр паветра.¹²

———————————————————————————————————————————————— —————-

Табліца 2. Апублікаваныя REL для ўздзеяння нізкага ўзроўню хранічнага пара Hg0 у агульнай папуляцыі без прафесійнага ўздзеяння. * Пераўтварэнне ў паглынутую дозу, мкг рт. Ст. / Кг у дзень, ад Richardson (2011).

———————————————————————————————————————————————— —————–

Праблемы з REL

У апошні раз EPA ЗША перагледзела свае пары ртуці REL (0.3 мкг рт.сл. / кубічны метр паветра) у 1995 г., і, хоць яны пацвердзілі гэта ў 2007 г., яны прызнаюць, што былі апублікаваны новыя дакументы, якія могуць пераканаць іх перагледзець REL ў бок паніжэння. Больш старыя працы Фавера і інш (1983) ¹³ і Пійківі і інш (1989 a, b, c)^{14, 15, 16}, у значнай ступені залежала ад вымярэння ўздзеяння ртуці і ўздзеяння ЦНС у рабочых хлоркалію. Хлоралкалій - гэта працэс хімічнай прамысловасці дзевятнаццатага стагоддзя, пры якім саляны расол плаваюць па тонкім пласце вадкай ртуці і гідролізуюць электрычным токам, утвараючы гіпахларыт натрыю, гідраксід натрыю, хларат натрыю, газавы хлор і іншыя прадукты. Ртуць дзейнічае як адзін з электродаў. Работнікі такіх заводаў падвяргаюцца ўздзеянню не толькі ртуці ў паветры, але і хлору.

Адначасовае ўздзеянне пароў ртуці і газаў хлору змяняе дынаміку ўздзеяння чалавека. Hg˚ часткова акісляецца хлорам у паветры да Hg²⁺, альбо HgCl₂, які памяншае яго пранікальнасць у лёгкіх і рэзка змяняе яго размеркаванне ў целе. У прыватнасці, HgCl₂ паглынаючыся з паветра праз лёгкія, не трапляе ў клеткі альбо праз гематоэнцефалічны бар'ер з такой лёгкасцю, як Hg˚. Напрыклад, Suzuki і інш (1976)¹⁷ паказалі, што ў работнікаў, якія падвяргаліся ўздзеянню Hg˚, суадносіны Hg у эрытрацытах і плазме 1.5 -2.0 да 1, у той час як работнікі хлоркалиев, якія падвяргаюцца ўздзеянню ртуці і хлору, суадносіны Hg у эрытрацытах да плазме 0.02 да 1, прыкладна унутры клетак у сто разоў менш. Гэта з'ява можа прывесці да таго, што ртуць значна больш раздзяляецца на ныркі, чым на мозг. Паказчык уздзеяння, ртуць мачы, быў бы аднолькавым для абодвух тыпаў работнікаў, але работнікі хлоралкалія мелі б значна меншы эфект на ЦНС. Пры аглядзе ў асноўным рабочых, якія займаюцца хлоралкаліем, адчувальнасць ЦНС да ўздзеяння ртуці была б недаацэненая, а REL, заснаваныя на гэтых даследаваннях, завышаны.

Сярод новых работ - праца Echeverria і інш. (2006)¹⁸ які знаходзіць значныя нейра-паводніцкія і нейрапсіхалагічныя эфекты ў стаматолагаў і персаналу, значна ніжэй за ўзровень 25 мкг рт. ст. / кубічны метр паветра, выкарыстоўваючы добра вядомыя стандартызаваныя тэсты. Зноў жа, парога не выяўлена.

Прымяненне ртутных REL для стаматалагічнай амальгамы

У літаратуры назіраецца разыходжанне ў дазоўцы ўздзеяння ртуці на амальгаму, але існуе шырокі кансенсус па некаторых удзельных лічбах, якія абагульнены ў табліцы 3. Гэта дапамагае мець на ўвазе гэтыя асноўныя лічбы, бо ўсе аўтары выкарыстоўваюць іх у сваіх разліках . Гэта таксама дапамагае мець на ўвазе той факт, што дадзеныя пра ўздзеянне з'яўляюцца толькі аналагамі ўздзеяння на мозг. Існуюць дадзеныя пра жывёл і пасмяротныя дадзеныя пра людзей, але няма звестак пра рэальнае перамяшчэнне ртуці ў мозг работнікаў, якія ўдзельнічаюць у гэтых даследаваннях.

-------------------------------------------------- ------

Табліца 3. спасылкі:

• а- Макерт і Берглунд (1997)
• б- Скарэ і Энгквіст (1994)
• c- агляд у Рычардсане (2011)
• d- Roels і інш (1987)

———————————————————————————————————————————————— —————–

У сярэдзіне 1990-х гадоў былі апублікаваны дзве розныя ацэнкі ўздзеяння амальгамы і бяспекі. Той, хто аказаў найбольшы ўплыў на дыскусіі ў стаматалагічнай супольнасці, быў напісаны Х. Родуэем Макертам і Андэрсам Берглундам (1997)¹⁹, выкладчыкі стаматалогіі ў Медыцынскім каледжы Грузіі і Універсітэце Умеа ў Швецыі, адпаведна. У гэтым артыкуле сцвярджаецца, што для набліжэння таксічнай дозы спатрэбіцца да 450 паверхняў амальгамы. Гэтыя аўтары спасылаліся на артыкулы, якія, як правіла, скідаюць з рахункаў уплыў хлору на паглынанне атмасфернай ртуці, і яны выкарыстоўвалі мяжу прафесійнага ўздзеяння (атрыманую для дарослых мужчын, якія падвяргаюцца васьмі гадзінах у дзень, пяць дзён у тыдзень), 25 мкг-рт. Ст. / Куб. метр паветра ў якасці іх фактычнай REL. Яны не ўлічылі нявызначанасць гэтай колькасці, паколькі яна будзе распаўсюджвацца на ўсё насельніцтва, уключаючы дзяцей, якія будуць падвяргацца ўздзеянню 24 гадзіны сем дзён на тыдзень.

Разлік ідзе наступным чынам: самы нізкі ўзровень уздзеяння на наўмысны трэмор сярод дарослых працаўнікоў мужчынскага полу, у першую чаргу сярод хлоркаліяў, склаў 25 мкг-рт.сл. / кубічны метр паветра, што прыраўноўваецца да ўзроўню мачы каля 30 мкг-рт.ст. / г-креатініна. Улічваючы невялікі ўзровень зыходнай ртуці ў мачы ў людзей без пломбаў, і падзяліўшы 30 мкг на паверхневы ўклад у ртуць мачы, 0.06 мкг-рт. Ст. / Гр-крэатынін, атрымаецца каля 450 паверхняў, неабходных для дасягнення гэтага ўзроўню .

Тым часам Г. Марку Рычардсану, спецыялісту па ацэнцы рызыкі, які працуе ў Health Canada, і Маргарэт Алан, інжынеру-кансультанту, якія не ведалі стаматалогіі, было даручана гэтым органам правесці ацэнку рызыкі амальгамы ў 1995 г. Яны прыйшлі да зусім іншая выснова, чым Макерт і Берглунд. Выкарыстоўваючы дадзеныя пра ўздзеянне ўздзеяння і фактары нявызначанасці ў адпаведнасці з разгледжанымі вышэй, яны прапанавалі для Канады REL для пароў ртуці 0.014 мкг рт. Ст. / Кг у дзень. Мяркуючы, што 2.5 паверхні на адну начынне, яны разлічылі дыяпазон колькасці начынняў, які не перавышае гэты ўзровень уздзеяння для пяці розных узроставых груп, зыходзячы з масы цела: малыя, 0-1; дзеці, 0-1; падлеткі, 1-3; дарослыя, 2-4; пенсіянеры, 2-4. Зыходзячы з гэтых лічбаў, Health Canada выдаў шэраг рэкамендацый па абмежаванні выкарыстання амальгамы, якія на практыцы шырока ігнаруюцца.^{20, 21}

У 2009 г. Упраўленне па кантролі за прадуктамі і лекамі ЗША пад ціскам пазову грамадзян завяршыла класіфікацыю папярэдне капсуляванай зубной амальгамы - працэс, першапачаткова замацаваны Кангрэсам у 1976 г.²² Яны класіфікавалі амальгаму як прыладу класа II з пэўнымі элементамі кантролю маркіроўкі, што азначае, што яны лічаць яе бяспечнай для неабмежаванага выкарыстання для ўсіх. Элементы кіравання маркіроўкай павінны былі нагадаць стаматолагам, што яны будуць апрацоўваць прыладу, якая змяшчае ртуць, але не было даручэння перадаваць гэтую інфармацыю пацыентам.

Дакумент класіфікацыі FDA быў падрабязным артыкулам на 120 старонак, аргументы якога шмат у чым залежалі ад ацэнкі рызыкі, параўноўваючы ўздзеянне амальгамы ртуццю з паветраным стандартам EPA 0.3 µg-Hg / кубічны метр. Аднак у аналізе FDA выкарыстоўвалася толькі сярэдняе значэнне ўздзеяння амальгамы на насельніцтва ЗША, але не ўвесь дыяпазон, і, што дзіўна, не было карэкцыі для дозы на вагу цела. Гэта адносілася да дзяцей, як да дарослых. Гэтыя моманты былі настойліва аспрэчаны ў некалькіх "хадайніцтвах аб пераглядзе", пададзеных як грамадзянамі, так і прафесійнымі групамі ў FDA пасля публікацыі класіфікацыі. Прадстаўнікі FDA палічылі, што хадайніцтвы былі дастаткова настойлівымі, і агенцтва пайшло на рэдкі крок, склікаючы экспертную камісію для перагляду фактаў ацэнкі рызыкі.

Некалькі заяўнікаў звароту да Рычардсана, які зараз з'яўляецца незалежным кансультантам, папрасіў абнавіць першапачатковую ацэнку рызыкі. Новы аналіз, які выкарыстоўвае падрабязныя дадзеныя аб колькасці пломбіраваных зубоў у насельніцтва ЗША, быў цэнтрам абмеркавання на канферэнцыі экспертаў FDA ў снежні 2010 года. (Гл. Рычардсан і інш. 2011 г.⁵).

Дадзеныя аб колькасці пломбіраваных зубоў у амерыканскім насельніцтве былі атрыманы ў рамках нацыянальнага агляду здароўя і харчавання, агульнанацыянальнага апытання, якое праходзіла каля 12,000 24 чалавек ва ўзросце ад 2001 месяцаў і якое было завершана ў 2004-XNUMX гадах Нацыянальным цэнтрам статыстыкі аховы здароўя. Цэнтраў па кантролі і прафілактыцы захворванняў. Гэта статыстычна абгрунтаванае апытанне, якое прадстаўляе ўсё насельніцтва ЗША.

У ходзе апытання былі сабраны дадзеныя аб колькасці пломбаў на паверхнях зубоў, але не аб пломбіровачным матэрыяле. Каб выправіць гэты недахоп, група Рычардсана паставіла тры сцэнарыі, усе прапанаваныя існуючай літаратурай: 1) усе запоўненыя паверхні былі амальгамай; 2) 50% запоўненых паверхняў складала амальгаму; 3) 30% падыспытных не мелі амальгамы, а 50% астатніх - амальгаму. Пры сцэнарыі 3, які прадугледжвае найменшую колькасць пломбаў з амальгамы, разлічаныя сродкі фактычнай сутачнай дазоўкі ртуці складалі:

Малышам 0.06 мкг-рт. Ст. / Кг у дзень
Дзеці 0.04
Падлеткі 0.04
Дарослыя 0.06
0.07 пажылы

Усе гэтыя сутачныя паглынутыя дозы адпавядаюць або перавышаюць сутачную паглынутую дозу Hg0, звязаную з апублікаванымі REL, як відаць у табліцы 2.

Была разлічана колькасць паверхняў амальгамы, якая не перавышала б дапушчальных паказчыкаў REL ЗША 0.048 мкг-рт.ст. / кг-дзень, для малых, дзяцей і падлеткаў 6 паверхняў. Для падлеткаў старэйшага ўзросту, дарослых і пажылых людзей гэта 8 паверхняў. Каб не перавышаць REL Каліфарнійскага EPA, гэтыя лічбы складаюць 0.6 і 0.8 паверхні.

Аднак гэтыя сярэднія ўздзеяння не расказваюць усёй гісторыі і не паказваюць, колькі людзей перавышае "бяспечную" дозу. Вывучыўшы ўвесь дыяпазон колькасці запоўненых зубоў у насельніцтва, Рычардсан падлічыў, што ў цяперашні час будзе 67 мільёнаў амерыканцаў, у якіх уздзеянне амальгамы ртуццю перавышае REL, прадугледжанае EPA ЗША. Калі б прымяняліся больш строгія каліфарнійскія REL, гэта было б 122 мільёны. Гэта кантрастуе з аналізам FDA 2009 года, які ўлічвае толькі сярэднюю колькасць пломбіраваных зубоў, дзякуючы чаму ўздзеянне насельніцтва можа адпавядаць дзеючаму стандарту EPA.

Для ўзмацнення гэтага пункта Рычардсан (2003) вызначыў у літаратуры семнаццаць работ, якія прадстаўлялі ацэнкі дыяпазону дазавання ўздзеяння ртуці з амальгамных пломбаў. ²³ На малюнку 3 адлюстраваны іх, а таксама дадзеныя яго артыкула 2011 года, якія ў графічным выглядзе адлюстроўваюць вагу доказаў. Вертыкальнымі чырвонымі лініямі адзначаны эквівалент дозы REL Каліфарнійскага EPA, самага строгага з апублікаваных нарматыўных межаў уздзеяння пароў ртуці, і REL ЗША EPA, найбольш мяккага. Відавочна, што большасць следчых, дакументы якіх прадстаўлены на малюнку 3, прыйшлі б да высновы, што неабмежаванае ўжыванне амальгамы прывядзе да празмернага ўздзеяння ртуці.

Будучыня стаматалагічнай амальгамы

Па стане на момант напісання гэтага артыкула, у чэрвені 2012 года, FDA да гэтага часу не абвясціла заключэнне аб сваіх дыскусіях аб нарматыўным статусе зубной амальгамы. Цяжка зразумець, як агенцтва зможа даць амальгаме зялёнае святло для неабмежаванага выкарыстання. Зразумела, што неабмежаванае выкарыстанне можа падвергнуць людзей ўздзеянню ртуці, што перавышае REL ЭПК - той самы ліміт, якога вымушана выконваць вугальная энергетыка, і выдаткоўваць на гэта мільярды долараў. EPA мяркуе, што па стане на 2016 год зніжэнне выкідаў ртуці разам з сажай і кіслотнымі газамі дазволіць зэканоміць ад 59 да 140 мільярдаў долараў штогадовых выдаткаў на ахову здароўя, прадухіляючы 17,000 XNUMX заўчасных смерцяў у год разам з хваробамі і стратай працоўных будняў.

Больш за тое, кантраст паміж падыходам Макерта і Берглунда да бяспекі амальгамы і падыходам Рычардсана падкрэслівае палярызацыю, якая характарызуе гістарычныя "амальгамныя войны". Альбо мы гаворым "гэта нікому не можа нанесці шкоду", альбо "гэта камусьці напэўна". У гэты век добрай аднаўленчай стаматалогіі на аснове смол, калі ўсё большая колькасць стаматолагаў займаецца цалкам без амальгамы, у нас ёсць простая магчымасць жыць па прынцыпе засцярогі. Надышоў час накіраваць стаматалагічную амальгаму на сваё пачэснае месца ў гісторыі зубоў і адпусціць яе. Мы павінны ісці наперад з яго зняволеннем - распрацоўваць метады абароны пацыентаў і стаматалагічнага персаналу ад залішняга ўздзеяння пры выдаленні пломбаў; абараніць персанал ад кароткачасовага ўздзеяння, якое ўзнікае пры апаражненні пасткі цвёрдых часціц.

Зубная ртуць можа быць толькі невялікай часткай глабальнай праблемы забруджванне ртуццю, але гэта тая частка, за якую мы, стаматолагі, нясем непасрэдную адказнасць. Мы павінны працягваць нашы намаганні па ахове навакольнага асяроддзя, каб ізаляваць загружаныя ртуццю сцёкавыя вады ад сцёкавых вод, нават калі мы спыняем іх выкарыстанне для асцярог здароўя чалавека.

Стывен М. Караль, DMD, FIAOMT

_________

Больш падрабязную інфармацыю па гэтым пытанні гл "Ацэнка рызыкі амальгамы 2010" і "Ацэнка рызыкі амальгамы 2005».

У канчатковым выглядзе гэты артыкул быў апублікаваны ў выданні «Люты 2013 г.Кампендыум бесперапыннай адукацыі па стаматалогіі." 

Дадатковае абмеркаванне ацэнкі рызыкі ў дачыненні да амальгамы зубоў можна прачытаць у "Пазіцыйны дакумент IAOMT супраць зубной амальгамы».

Спасылкі

1 Масі, СП. Карозія рэстаўрацыйных матэрыялаў: праблема і перспектыва. Сімпозіум: статус-кво і перспектывы амальгамы і іншых стаматалагічных матэрыялаў, 29 красавіка - 1 мая (1994).

2 Haley BE 2007. Сувязь таксічных уздзеянняў ртуці з абвастрэннем медыцынскага стану, класіфікаванага як хвароба Альцгеймера. Medical Veritas, 4: 1510–1524.

3 Жуйце CL, Soh G, Lee AS, Yeoh TS. 1991. Доўгачасовае растварэнне ртуці з амальгамы, якая не выдзяляе ртуць. Clin Prev Dent, 13 (3): 5-7.

4 Gross, MJ, Harrison, JA 1989. Некаторыя электрахімічныя асаблівасці карозіі in vivo зубных амальгамаў. J. Appl. Электрахім., 19: 301-310.

5 Рычардсан Г.М., Р. Уілсан, Д. Алард, С. Пурціл, С. Дума і Дж. Гравіер. 2011. Уздзеянне ртуці і рызыкі развіцця зубной амальгамы сярод насельніцтва ЗША пасля 2000 года. Навука аб агульным асяроддзі, 409: 4257-4268.

6 Hahn LJ, Kloiber R, Vimy MJ, Takahashi Y, Lorscheider FL. 1989. Стаматалагічныя "срэбныя" пломбы зубоў: крыніца ўздзеяння ртуці, выяўленая пры сканаванні малюнкаў усяго цела і аналізе тканін. FASEB J, 3 (14): 2641-6.

7 Hahn LJ, Kloiber R, Leininger RW, Vimy MJ, Lorscheider FL. 1990. Візуалізацыя размеркавання ртуці, якая вылучаецца з зубных пломбаў, у тканіны малпы. FASEB J, 4 (14): 3256-60.

8 USEPA (Агенцтва па ахове навакольнага асяроддзя ЗША). 1995. Ртуць, элементальная (CASRN 7439-97-6). Інтэграваная інфармацыйная сістэма рызыкі. Апошняе абнаўленне 1 чэрвеня 1995 г. Он-лайн па адрасе:  http://www.epa.gov/ncea/iris/subst/0370.htm

9 CalEPA (Каліфарнійскае агенцтва па ахове навакольнага асяроддзя). 2008. Ртуць, неарганічная - Рэзюмэ хранічнага ўзроўню ўздзеяння і хранічнай таксічнасці. Упраўленне па ацэнцы небяспекі для навакольнага асяроддзя, Каліфорнія EPA. Дата: снежань 2008 г. Рэзюмэ на сайце: http://www.oehha.ca.gov/air/allrels.html; Падрабязнасці: http://www.oehha.ca.gov/air/hot_spots/2008/AppendixD1_final.pdf#page=2

10 Ngim, CH., Foo, SC, Boey, KW et al. Хранічны нейра-паводніцкі ўплыў элементарнай ртуці ў стаматолагаў. Бр. J. Ind. Med., 1992 (49): 11-782

11 Рычардсан, Г.М., Р. Брэхер, Н. Скобі, Дж. Хэмблен, К. Філіпс, Дж. Самуэлян і С. Сміт. 2009. Пара ртуці (Hg0): Працягваецца таксікалагічная нявызначанасць і ўстанаўліваецца канадскі кантрольны ўзровень уздзеяння. Нарматыўная таксікалогія і фармакалогія, 53: 32-38

12 Lettmeier B, Boese-O'Reilly S, Drasch G. 2010. Прапанова перагледжанай эталоннай канцэнтрацыі (RfC) для пары ртуці ў дарослых. Sci Total Environ, 408: 3530-3535

13 Фавер, РФ, дэ Рыбаўпер, Ю., Буйемін, дэпутат і інш. 1983. Вымярэнне тремора рук, выкліканага прамысловым уздзеяннем металічнай ртуці. Бр. J. Ind. Med., 40: 204-208

14 Пійківі, Л., 1989а. Сардэчна-сасудзістыя рэфлексы і нізкае доўгачасовае ўздзеянне пароў ртуці. Міжнародны Арх. Акупаваць. Асяроддзе. Здароўе 61, 391–395.

15 Пійківі, Л., Ханінен, Х., 1989б. Суб'ектыўныя сімптомы і псіхалагічныя паказчыкі хлорыста-шчолачных работнікаў. Сканда. J. Працоўнае асяроддзе. Здароўе 15, 69–74.

16 Пійківі, Л., Таланен, У., 1989в. Вынікі ЭЭГ у хлоркалягічных работнікаў, якія доўга падвяргаюцца ўздзеянню пароў ртуці. Бр. J. Ind. Med. 46, 370–375.

17 Suzuki, T., Shishido, S., Ishihara, N., 1976. Узаемадзеянне неарганічнай і арганічнай ртуці ў іх метабалізме ў арганізме чалавека. Міжнародны Арх. Акупаваць. Акружальнае здароўе 38, 103–113.

18 Echeverria, D., Woods, JS, Heyer, NJ, Rohlman, D., Farin, FM, Li, T., Garabedian, CE, 2006. Сувязь паміж генетычным палімарфізмам копропорфириногеноксидазы, уздзеяннем зубной ртуці і нейра-паводніцкай рэакцыяй у чалавека. Нейратаксікол. Тэратол. 28, 39–48.

19 Mackert JR Jr. і Berglund A. 1997. Уздзеянне ртуці з пломбаў з амальгамы зубоў: паглынутая доза і патэнцыял шкоднага ўздзеяння на здароўе. Crit Rev Oral Biol Med 8 (4): 410-36

20 Richardson, GM 1995. Ацэнка ўздзеяння ртуці і рызыкі, звязаныя са зубной амальгамай. Падрыхтавана ад імя Бюро медыцынскіх вырабаў, Філіял аховы здароўя Канады. 109с. Датавана 18 жніўня 1995 г. На сайце: http://dsp-psd.communication.gc.ca/Collection/H46-1-36-1995E.pdf   or http://publications.gc.ca/collections/Collection/H46-1-36-1995E.pdf

21 Рычардсан, Г.М. і М.Алан. 1996. Ацэнка ўздзеяння ртуці і рызыкі стаматалагічнай амальгамы ў Монтэ-Карла. Ацэнка рызыкі для чалавека і экалогіі, 2 (4): 709-761.

22 FDA ЗША. 2009. Заключнае правіла стаматалагічнай амальгамы. На сайце па адрасе: http://www.fda.gov/MedicalDevices/ProductsandMedicalProcedures/DentalProducts/DentalAmalgam/ucm171115.htm.

23 Пашырана: Richardson, GM 2003. Удыханне цвёрдых часціц, забруджаных ртуццю, стаматолагамі: прапушчаная прафесійная рызыка. Ацэнка рызыкі для чалавека і экалогіі, 9 (6): 1519 - 1531. Малюнак прадастаўлены аўтарам у асабістых зносінах.

24 Roels, H., Abdeladim, S., Ceulemans, E. et al. 1987. Сувязь паміж канцэнтрацыяй ртуці ў паветры і ў крыві ці мачы работнікаў, якія падвяргаюцца ўздзеянню пароў ртуці. Эн. Акупаваць. Гіг., 31 (2): 135-145.

25 Скарэ I, Энгквіст А. Уздзеянне чалавека ртуццю і срэбрам, якія выдзяляюцца з рэстаўрацый амальгамы зубоў. Arch Environment Health 1994; 49 (5): 384–94.